ACS - akutní koronární syndrom

IV Samorodskaya,

Profesor, doktor lékařských věd

akutní koronární
syndrom

Multidisciplinární tým rozhodne

Použití moderních metod léčby akutní koronární syndrom (ACS)
- termín označující jakoukoli skupinu klinických příznaků nebo symptomů
což podezření akutní infarkt myokardu (MI) nebo nestabilní
angina, dává naději na výrazné snížení v nemocnici
úmrtnost a zlepšit prognózu v dlouhodobém horizontu.

Před několika lety, výzkum a mezinárodní trendy
shrnuje Všeruský Scientific kardiologické společnosti v ruských doporučení k diagnóze
a léčba pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu (2007), a to bez elevace ST a nestabilní anginu pectoris (2006). V roce 2010, kterou zveřejnila Evropská doporučení
Society of Cardiology (ESC) při volbě způsobů revaskularizaci myokardu, národních směrnic pro péči o pacienty s ACS v Austrálii
Británie, výsledky mezinárodního
konsensus o léčbě pacientů s ACS. v roce 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) byl aktualizován
Doporučení pro péči o pacienty s ACS
elevace ST.  

Rozhodnutí o taktice
Řízení pacient v ACS jako zvýšení tak bez elevace ST segmentu není vždy jednoznačně jednoduché, často vyžaduje komplexní zapojení
tým specialistů na základě klinických pokynů, průběh onemocnění, věku pacienta, podmínky
péče. Zároveň se u všech pacientů s podezřením na ACS
nutné provést elektrokardiogram (v nepřítomnosti
změny nebo sporné údaje nutné opakované nahrávání intervaly 15
-30 minut, v závislosti na klinickém stavu pacienta), a možné úrovně studia
srdečních enzymů, je považováno za povinné užívání aspirinu. v
Všechna doporučení jsou výhodné endovaskulární techniky
revaskularizace myokardu v přítomnosti zkušeného kvalifikovaných pracovníků.
Fibrinolytická terapie (jako první krok poskytování péče pacientům s ACS s elevací úseku ST) je nadále relevantní pro tyto situace,
kdy není možné provést zavedení stentu
120 minut po
výskyt bolesti (v nepřítomnosti kontraindikace a v případě, protože bolest byla nejvýše
12 hodin). Když ACS bez zvednutí fibrinolytické ST segmentu
terapie není podávána.

V případě, že riziko srdečního infarktu a / nebo jeho
vysoké komplikace

účastníci
vytvářet odborné poradenství v Evropě, ve Spojených státech věří, že provádění
koronární angiografie do 2 hodin od okamžiku přijetí
Doporučuje se, pokud u pacienta s útokem angíny o lékařské pozadí
léčbě symptomy přetrvávají nebo se vracejí
angina pozorovány dynamických změn ST-segmentu, připomínající rozvoje poškození
nebo infarkt myokardu; hemodynamická
nestabilita, významné ventrikulární arytmie. Provádění angiografii (s následným
revaskularizace) po dobu 24 hodin po příjmu pacienta do nemocnice s ACS se doporučuje v případě vysoké
Riziko infarktu myokardu, život ohrožující
komplikace a smrt. Podobné časování koronární angiografie se doporučuje
Vyžaduje-li diferenciální diagnostiku ACS s dalšími
urgentní stavy (plicní embolie, pitevní
aorty). V případě akutního koronárního syndromu bez ST segmentu výtahu s nízkým rizikem ohrožení života
komplikací a úmrtí v průběhu hospitalizace
léčba, ale přetrvávající příznaky anginy pectoris a / nebo ischemii indukovanou
v průběhu zatěžovací zkoušky, koronární angiografie následované revaskularizací na
nezbytné a možné, je vhodné provést v daném období
hospitalizace do 72 hodin po přijetí. v
pokud je pacient přijat do zdravotnického zařízení, kde to je možné
provést koronární angiografie, že se přenese do příslušné nemocnice (např.
Regionální Vascular Center).

obyčejný
považován za taktiku stentu (stent potažené léčivem
nebo bez povlaku) se tromboekstratsiey tepny v související s infarktem (na
je to nutné), zatímco ACS c lift
ST segmentu
bez ohledu na provedení a účinku fibrinolytickou terapií (v souladu
Doporučení z roku 2013 ACC po fibrinolytické terapii se doporučuje provést
FCT a stentu není starší než
2-3 hodin). Pokud je výška segmentu C akutní koronární syndrom ST, s výjimkou infarktové tepny, existují vážné
stenózy v tepnách, jejich nouzové stentu se provádí pouze
pro ty, kteří s těžkým srdečním selháním a / nebo kardiogenní šok. v jiných
Případy opožděné zavádění stentu se provádí - potřebu a načasování
rozhodl po zátěžových testů před vypuštěním pacienta z
nemocnice. Podle doporučení odborníků ze Spojených států amerických 2013, aniž by stenty
Povlak se s výhodou používá v případech, kdy má pacient
onemocnění a stavy s vysokým rizikem krvácení, vysoká pravděpodobnost,
že pacient nedodržuje do jednoho roku od duální antiagregační režimu
terapie, a je pravděpodobné, že k provedení následné operaci
operace. Dále doporučení je uvedeno, že zvýšení segmentu C ACS ST stentu po 24 hodinách od okamžiku jejího
Vývoj není znázorněno v případech 1-2 vaskulární léze v nepřítomnosti
příznaky zachování ischemii myokardu. Ve vzácných případech (za určitých
situace) provedena angioplastika.

Rozhodnutí o způsobu revaskularizace u pacientů s akutním koronárním syndromem bez ST segmentu vzestupu, a v ACS c elevací ST segmentu, ale v nepřítomnosti
koronární místní zúžení koronárních tepen, rozhodně „vinen“ v
ACS nebo má nemoc postižením více, v nichž provádění
Stentu je technicky nemožné nebo riziko, že překročí kapacitu
výhoda je přijímán několik odborníků (kardiovaskulární chirurg,
kardiolog, specialista v oboru
Endovaskulární diagnóza a léčba) s
klinické, angiografické vyhodnocování dat frakční průtok rezervy,
předpokládaná dlouhodobá prognóza.

podpora léky
nutně

Když ACS s elevací ST segmentu mnozí odborníci se domnívají, že současná taktika pacientů ve
To do značné míry závisí na systému zdravotní péče v zemi
(Region) provést prvotní zásah endovaskulární (bez předchozího
trombolýza) po dobu 2 hodin na rozvoj klinických příznaků u pacienta.

Pokud se očekává, že v době od prvního kontaktu s pacientem
lékařský personál před provedením koronární angiografie bude více než 2
hodin, pacienti
(Při absenci kontraindikací) musí provést trombolýzu s
následného dodání na kliniku pro provádění angiografie a revaskularizace
myokardu během 3-24 hodin. V těchto případech, je-li na pozadí trombolýza
elevace ST segmentu udržel více než 50% počáteční úrovně a / nebo retrosternální
bolest, pacient vykazuje nouzové koronární angiografie. Pokud budou úspěšní,
trombolýza koronární angiografie a revaskularizace (pokud je uvedeno), může
se provádí v rozmezí 24 hodin. Doporučení uvedl, že
revaskularizace může zlepšit prognózu a její provádění prostřednictvím 24-60
hodin po nástupu klinických příznaků, ale pouze v případech, kdy
Tam jsou opakující se angina pectoris a / nebo ischemii myokardu zjištěny při
přístrojová studie.

ven
V závislosti na typu ACS a metody revaskularizační je povinná
podpora lék, který obsahuje proti destičkám,
protidestičková léčba, beta-blokátory terapie, inhibitory angiotenzin konvertujícího
enzymu, statiny. farmakoterapie je individuálně upravit
V závislosti na tvaru ACS závažnosti, přítomnost soputsvuyuschie patologii.
Tato publikace se zaměří pouze na antiagregační terapii
Doprovodné metody revaskularizaci myokardu.

elevace ACS bez S T

tyto případy endovaskulární metody revaskularizační
jmenován „dvojité‚antiagregační terapii, která zahrnuje orální
Kyselina acetylsalicylová (ASA) a clopidogrelu (nebo prasugrel nebo
tikagrelor). ASA je přiřazen k první přijímací 150-300 mg (250-500 mg, nebo ve formě
v / v bolusu) a následně v dávce 75 až 100 mg / den nasycovací dávky
600 mg clopidogrelu (co nejdříve) s následným podáváním 75
mg / den po dobu 9-12 měsíců prasugrelu - 60 mg zahajovací dávka a následně
při 10 mg / den, nebo tikagrelor - 180 mg úvodní dávka a následně
při 90 mg 2 krát denně. Indikace k dalšímu využití
inhibitory GPIIb-IIIa se považují za vysoké riziko intrakoronární trombózy u pacientů podstupujících angioplastiku a / nebo zavedení stentu
koronárních tepen.

doporučení NICE (UK) poznamenává, že
Pacienti s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod (promítá šest měsíců
mortalita než 3%) a podrobí se koronární angiografie a revaskularizace
během 96 hodin od okamžiku, kdy přijímací rutina je znázorněno
Jmenování eptifibatidu nebo tirofiban. Abciximab je jmenován jako terapie,
Doprovodný endovaskulární revaskularizace není-li
Možnost přiřadit jiné inhibitory GPIIb-IIIa. Je třeba poznamenat, že v
Na rozdíl od NICE naváděcích doporučení (UK)
Evropské kardiologické společnosti „preference“ je dána abciximab (třída
indikace I), ve stejnou dobu na eptifibatid
nebo tirofiban Set třídy IIa.

Volba a dávkování
antikoagulancia provést angiografii
revaskularizace u pacientů bez ACS
zvedání segmentu ST určena na základě
Stratifikace rizika trombotické, ischemické a krvácivé komplikace. Při velmi vysoké riziko
ischemické příhody (například při hemodynamická nestabilita žáruvzdorný život ohrožující arytmie) pacient
dodávány přímo s X-ray a je přiřazen
nefrakcionovaný heparin (UFH) jako / v bolus 60 U / kg, s následným
infúze během revaskularizace ve spojení s dvojitou
protidestičková terapie. S vysokým rizikem krvácení může být použita
Monoterapie bivalirudin bolus 0,75 mg / kg a následně infuze 1,75
mg / kg / hod. U pacientů s průměrným rizikem ischemické příhody (například
stabilní hemodynamika, ale pozitivní test troponin, relapsem
angina pectoris, dynamické změny v segmentu ST), které je plánováno na invazivní výkony 24-48
hodin po možnosti léčby existují před koronární angiografie
plánovaná endovaskulární revaskularizaci myokardu:

• U pacientů <75 let

Nefrakcionovaný heparin 60 U / kg ve formě o / v bolusu,
pak infuze pod kontrolou aktivovaného parciálního tromboplastinového času
(APTT) nebo enoxaparin 1 mg / kg s.c. 2 x za den nebo fondaparinuxem 2,5 mg / den
Bivalirudin subkutánně nebo 0,1 mg / kg, jako / v bolus následovaný infuzí
0,25 mg / kg / hod

• U pacientů ≥ 75 let

Nefrakcionovaný heparin 60 U / kg ve formě o / v bolusu,
pak infuze pod kontrolou APTT

Nebo enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux den nebo 2,5 mg / den, subkutánně nebo Bivalirudin 0,1 mg / kg jako
I / bolus následuje infuze 0,25 mg / kg / h.

v
Pacienti s nízkým rizikem kardiovaskulárních příhod (bez navýšení
troponin a ST změny segment), konzervativnější plánované
ošetření a přiřazeny fondaparinuxu (2,5 mg / den, subkutánně) nebo enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 x denně u pacientů ≥ 75 let - 0,75 mg) a nefrakcionovaný heparin (60 U / kg
jako v / bolus, následovaný infuzí pod kontrolou aPTT).

ACS s elevací ST segmentu  

v tomto
klinická situace je přidělen „double“ ACK antiagregační terapie (150-300 mg perorálně nebo
250-500 mg jako / v bolus s následným podáním 75 až 100 mg / den) a prasugrel
(60 mg úvodní dávka následuje podání 10 mg / den), nebo tikagrelor (nasycovací dávka 180 mg
s následným podáváním 90 mg 2 x denně) nebo klopidogrel (úvodní dávka 600
následuje podání
75 mg / den). Na doporučení Evropské kardiologické společnosti uvádí, že
prasugrelu a klopidogrel tikagrelor účinnější, pokud jde o snižování
frekvence v kombinaci ischemické koncové body a trombóza stentu u pacientů
MI elevace ST, a to nezvyšuje riziko
závažné krvácení. Podle doporučení ASS 2013 není prasugrel
Je doporučeno pro pacienty s
anamnéza cévní mozkové příhody nebo TIA. V případě, že před vstupem do
Léčebna provést koronární angiografie a zavedení stentu pacienta
fibrinolýza byla provedena a to bylo méně než 24 hodin a za stejné období nebyly použity
klopidogrel (prasugrelu), potom clopidogrel nasycovací dávka je 300 mg,
Prasugrel je 60 mg.

S vysokým rizikem
intrakoronární trombóza, spolu s duální antiagregační terapii
Doporučuje použití inhibitorů GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus v dávce 0,25 mg / kg, poté následuje infuze 0,125 mg / kg / min do
maximální úroveň 10 mg / min po dobu 12 hodin.). V současné době neexistuje žádný
přesvědčivý důkaz, větší účinnosti inhibitorů GPIIb-IIIa při použití v
přednemocniční nebo před katetrizací.

jako
UFH antikoagulační terapie se používá (v / v bolus 60 U / kg v kombinaci s inhibitorem GPIIb-IIIa nebo / bolus 100 U / kg, aniž
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin jako monoterapie namísto UFH v kombinaci s inhibitorem GPIIb-IIIa podle doporučení ACC 2013
Je doporučeno pro pacienty s vysokým rizikem závažného krvácení (bolus 0,75 mg / kg, poté následuje infuze 1,75
mg / kg / h); Ve stejné době, fondaparinux se nedoporučuje z důvodu vysokého rizika
katétr trombóza.

Podle tvrzení vyplývá z
Nemocnice duální antiagregační terapie se používá po dobu nejméně 12 měsíců.

Zvláštní pozornost by měla být věnována kombinaci
klopidogrel a inhibitory protonové pumpy, běžně používaný k prevenci
gastrointestinální krvácení. Podle konsensu pracovní skupiny pro prevenci trombotických
a krvácivé komplikace ICSI v kombinaci užívání léků pro pacienty
nízké riziko gastrointestinální krvácení není zobrazeno, jejich souběžné použití by mělo být individuálně na základě
s přihlédnutím k přínosy a rizika. pouze
PPI léky ze skupiny - pantoprazolu - ne jako „soutěžící“ klopidoglelya
Pro izoenzymů CYP2C19. Na druhé straně
no kvalitní klinické studie hodnotící účinek kloubu
aplikování pantoprazol a klopidogrel
aby se snížilo riziko souběžných kardiovaskulárních a hemoragický
komplikace. Alternativně může PPI-H2 receptorů - famotidin, ranitidin.

rutinní léky
terapie

Beta-blokátory jsou přiřazeny v průběhu prvních 24 hodin od okamžiku, kdy u všech pacientů s ACS
v nepřítomnosti srdečního selhání s nízkou výstupní syndromem,
kardiogenní šok a standardní kontraindikace užívání této skupiny léků.
Přijímací betablokátory pokračovalo po celou dobu hospitalizace a po
příkazy.
ACE inhibitory jsou jmenováni
Všichni pacienti s přední infarkt myokardu, ejekční frakce menší než 40% v nepřítomnosti
kontraindikace. Pokud jsou kontraindikace ACE inhibitory jsou použity blokátory
receptorů angiotensinu II. antagonisté
aldosteronu u pacientů se symptomatickým srdečním selháním
a / nebo přítomnost diabetu. Dlouhodobé užívání všech statinů je uvedeno
Pacienti s ACS (žádné kontraindikace).