Mezník anamnéza: příklad psaní

V Rusku, pojem „anamnézy“ znali již v 18. století. History (Od řeckého soudu, rozhodování.) - stanovisku lékaře: o zdravotním stavu pacienta, příznaky nemoci, jejích příčinách, diagnóze, zahájení léčby a její výsledky. anamnéza je závazný dokument obchodní lékařský doklad o tom, a bude projednán v tomto článku, který bude považován za jeho druhy, podmínky, vypracování a šablony.

typy epicrisis

Stanovisko k výsledkům léčby je, když pacient zotavil a byl propuštěn domů dolechivatsya tento případ historie se nazývá - Discharge. V něm uvádí doporučení pro další vedení pacienta. Na post-mortem pacienti byli mrtví epicrisis, přičemž příčina smrti stanovena. V určitých intervalech v průběhu nemoci, většinou jednou za 10-14 dnů je další anamnéza, který byl jmenován - mezník anamnéza.

Historie této choroby se provádí každý den. Na třetí den nemoci, nebo, pokud je pacient v nemocnici déle než deset dnů, nebo je potřeba převést na jiného lékaře, naplněné historii mezník případu, který popisuje stav pacienta, účel diagnostických lékařských opatření. Tento popis se může lišit v závislosti na tom, následovat-up je plná, na závažnosti pacientovy nemoci, nainstalována nebo není diagnostikována.

podmínky

• V případě, že diagnóza není v epicrisis diskutovat o předpokládanou diagnózu, diagnostické kroky pro potvrzení.
• Pokud je již nainstalován diagnóza, že popisuje stav onemocnění, jeho prognózu. Popisuje potíže pacienta, laboratorních a pomocných vyšetření.
• Později stupně epicrisis popisuje účinnost léčby, dávku základních léků, změny v terapii. Stanoven další taktiku léčby pacienta.
• Při těžkém průběhu nemoci, tento dokument je vyrobena dle potřeby častěji.

hlavní

Ve skutečnosti, anamnéza shrnuje kolem stadium onemocnění a navrhuje další kroky. anamnéza - je schopnost sdílet informace o pacientovi mezi zdravotnickými zařízeními. Zvlášť přísně sledovat přenos z těchto pacientů, kteří zjistili, tuberkulózy, rakoviny, duševních chorob, sexuálně přenosných nemocí, srdečně-cévních onemocnění.

příklad

Zde je návod, jak k dokončení mezník anamnézu - příklad psaní.

20.03.11. K.D.A. pacient, 6 let, v místě bydliště byl diagnostikován s cirhózou jater. Byl poslán do gastroenterologické oddělení CSTO Moskvy, kde byla diagnóza nepotvrdily, transformaci portální žíly, bylo zjištěno, splenomegalie. Byl převelen na ministerstvo zemědělství №2 CSTO k dalšímu vyšetření a léčbě. Byl přijat do 05.03.11. Stav střední závažnosti. Aktivní jater není hmatatelný, slezina 6 cm. An. moč normální, en. Blood - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4,2, teplota tání. - 70, vzorec v normě. B \ x Blood - všechny indikátory jsou normální. UZGD: játra bez významných strukturálních změn, stěny portál umyvadlo husté 108h60 mm, proliferace pojivové tkáně, slinivky: 16h15h18 mm, slezina se zvětší, 124h46 mm. Transformace vrátnice. EGD: v c \ a n určuje 3 \ 3 4 jícnové žíly: 3,3,5,6 mm cyanotická, napjatou, s více uzly, s přechodem na sadu žaludku. Závěr: EW 4 stupně. Gastro. CT angiografie: mesenterica superior Vídeň 8 mm, expanzní intrahepatické žlučové 5 a 10 mm. Diagnóza je potvrzena.

16.03.11g. Operace byla provedena „Revize vlevo větev vrátnice. Tvorba splenitis-renální anastomóza ze strany na stranu. Podvázání levého gonadální žíly. " N / doba byla komplikována pravostrannou lobární pneumonie. Vedená antibakteriální, infuzní terapie. N / kontroly teploty (3 p / noc): An. Moč - normální krevní: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4,4, teplota tání. - 160, vzorec je v pořádku. D \ x krve: bílkoviny - 62 g / l (normální 60) 35 albumin (rychlost 35 g / l), bilirubin 18,9 (norma 14 mikromolů / litr), ALT - 63 (až do výše 45 IU / l), ostatní ukazatele jsou normální.

Je plánována na 9-10 dní po chirurgickém zákroku k odstranění švů, aby EGD. Při pozitivní dynamika připravit na vypouštění.

Epicrisis (výše uvedený příklad) pacientova ošetřovna

To byl příklad postupného epicrisis pacienta ležícího v nemocnici. Ale je tu ještě významný případ historie lékárny pacienta. Tento případ historie je potřeba sledovat účinnost profylaktické lékařské vyšetření. Je zapotřebí klinické vyšetření ke zlepšení zdraví obyvatel, ke zvýšení jeho efektivity. Klinické vyšetření být tak zdravé osoby: těhotné ženy, děti, studenti, zaměstnanci firem s nebezpečnými pracovními podmínkami, osoby v těsném kontaktu s obyvatelstvem (potraviny pracovníků průmyslu, zdravotnických pracovníků, atd), stejně jako netrpí žádnou nemocí.

fáze klinického vyšetření

• Klinické vyšetření zahrnuje 3 stupně.
• Povinná rutinní kontroly u podniků či dispenzárních zkoušek (děti, studenti) s cílem posoudit zdravotní stav, identifikovat co nejdříve případných patologických procesů.
• Nepřetržitě provádět dohled nad lidmi, které bylo přijato na základě lékárně. Trvání pozorování závisí na povaze onemocnění a pohybuje se od jednoho měsíce do konce života pacienta.
• Analýza lékárny. Na konci každého roku, ošetřující lékař vyplní mezník kazuistiku pacienta v lékárně. On sestavil ve dvou vyhotoveních: jeden v tabulce ambulantní pacient, a druhý - na zvláštním formuláři, který je uveden na statistického úřadu pro centralizované zpracování dat lékařská prohlídka, která hodnotí jeho účinnost.

šablona

To je to, co by mělo být historii mezník případ: šablona, která musí být k dispozici tyto položky jsou:

• Příjmení, křestní jméno, datum narození kolik plných letech, místo bydliště.
• Rozbalil přiměřenou diagnózu.
• stížností pacientů.
• Historie této choroby.
• Počáteční stav pacienta.
• Laboratorní a další testy.
• Konzultace s odborníky.
• Jaká léčba byla provedena. Ať už prevence nemocí byl proveden. Pokud se provádějí veškeré operace, se popisuje průběh operace než anestézie, průběh onemocnění. Jak má zdravotní stav pacienta, snížit nebo zvýšit počet exacerbací, jak změnil počet dnů neschopnosti.
• Odhad se provádí (zlepšení, zhoršení, beze změny).

Epicrisis vzhledem k podpisu hlavy poliklinikou.

závěr

Všechny děti musí být vyšetřen lékařem každý rok, a na 1 rok, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 a 17 let provádí Deeper ošetřovnu. 18 památka je anamnéza podána v překladu muže, který vyrostl v dětských klinikách v dospělých.

To znamená, že mezník anamnéza je sestaven pro každou osobu, počínaje jeho narozením a je závazným dokumentem jakékoliv osoby, v medicíně, je přirovnáván k pasu. Podle ní studoval historii onemocnění, při kterém pacient hledá lékařskou pomoc.

Je třeba říct, že anamnéza je nazýván „karta“ lidí, to je s tímto názvem all čelí.